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Fecha de nacimiento
Fecha
Sexo
Hombre
Mujer
Información Personal
Crecí en (marcar todas las que apliquen)
Familia de Nacimiento
Familia Adoptiva
Familia de Acogida
Cantidad de hermanos (incluído yo)
- Seleccione un valor -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Posición en la orden de nacimiento del entrenado
- Seleccione un valor -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Existen antecedentes de (marcar todos los que apliquen)
Separado de la madre biológica antes de los dos años de edad
Padres distantes o ausentes a temprana edad
Negligencia
Abuso
Otros Traumas
Otros Traumas
Escuela
- Seleccione un valor -
Ninguno
Algo de escuela
Secundaria (Prepa)
Diploma de bachillerato
Diploma de postgrado
Postgrado
Ocupación
Lateralidad
- Seleccione un valor -
Zurdo
Diestro
Ambidiextro
Medicinas
Antidepresivos
- Seleccione un valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Ansiolíticos
- Seleccione un valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Anticonvulsionantes
- Seleccione un valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Antipsicóticos
- Seleccione un valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Estimulantes
- Seleccione un valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Estabilizadores del humor
- Seleccione un valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Toma alcohol o has tomado alcohol?
- Seleccione un valor -
Ocasionalmente en el pasado
Regularmente en el pasado pero no actualmente
Bebiendo actualmente
No
Frecuencia
- Seleccione un valor -
1-12 x/año
1-4 x/mes
1-2 x/semana
3-4 x/semana
>3-4 x/semana
Usa drogas recreacionales o tenga que usaste drogas recreacionales?
- Seleccione un valor -
Si, experimente en el pasado
Si, usaba a menud en el pasado pero ya no
Uso actualmente (Si a esto activa el menu)
No
Frecuencia
- Seleccione un valor -
1-12 x/año
1-4 x/mes
1-2 x/semana
3-4 x/semana
>3-4 x/semana
Condiciones
Lesiones en la cabeza?
- Seleccione un valor -
Si, con pérdida de conciencia
Si, con sintimeas despues de la lesion
Si, varias veces
No
Tiene usted ahora, o ha tenido en el pasado, convulsiones?
- Seleccione un valor -
Tenido en el pasado, ya no tenerlos
Actualmente se han controlado por la medicación
Actualmente tener, descontrolada
No
Marque la casilla apropiada a continuación:
Autismo
No habla
Retraso del habla
Infermedad de Parkinson
Por favor liste cualquier droga (con receta o recreativas) que está tomando con regularidad o dejar en blanco.
Physical
Autonómica
Migrañas
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Intestinos irritables
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Ataques de pánico
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Alergias o Asma
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Tinitus (zumbido en los oídos)
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Pies o manos fríos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Embotado dolores crónicos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Tics o movimientos involuntarios
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Temblores
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Palpitaciones
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Dolores agudos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Fibromialgia
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Fatiga crónica
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Sofocos o escalofríos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Sensibilidad al tacto, la luz o el sonido
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Cerrado a la conciencia sensorial
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No le gusta ser tocado o sostenido
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Sueño
Tiene problemas para conciliar el sueño
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se despierta frecuentemente por las noches
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Le cuesta despertarse/se despierta cansado
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se despierta por la noche y ya no duerme más
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se muevo mucho mientras duerme
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Padece de bruxismo, aprieta los dientes mientras duerme
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Moja la cama
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Sonámbulo
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Pesadillas o terrores nocturnos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Sudoración nocturna
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Social
Social
Pierde el hilo o sentido en situaciones sociales
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Dificultad formando o sosteniendo relaciones interpersonales
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No entiende el significado de comunicaciones no verbales
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Inhabilidad para sentir las emociones de los demás (falta de empatía)
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Necesita ser el centro de atención
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No acepta autoridad
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Peleón (busca pelea o confrontación)
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Interacciones o comportamientos sociales inapropiados
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Contacto visual reducido
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Estado de ánimo
Estrés
Reacción exagerada a la presión
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No puede acallar la mente
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Habla muy rápido
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Habla excesivamente
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Espera perfección de sí mismo o de los demás
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Está físicamente tenso
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Habla lento o bajo
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Dolores de cabeza frecuentes por tensión
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Ansiedad
Frecuentemente preocupado, ansioso
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Relativamente constante ansioso
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Tiende a esperar lo peor
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se juzga negativamente
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Tímido o retraído en situaciones sociales
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Temblores / tics / tremores
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se siente nervioso (al borde)
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se asusta con facilidad
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Evita lugares en donde se pueda sentir ansioso
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Frecuentes pensamientos de peligros
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se percibe como incapaz de enfrentar lo que pasa
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Tiene pensamientos de que algo terrible está sucediendo
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Depresión
Los niveles de energía son bajos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se siente desesperanzado
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Llora fácilmente
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Apático o indiferente
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Respuestas emocionales planas a eventos positivos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Parece flojo
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Pérdida o ganancia de peso
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Disminución del deseo sexual
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Fácilmente cansado o agotado
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Problemas tragando/nudo en la garganta
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Menos interés o placer en actividades usuales
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Retraído o evita a las personas
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Encuentra más difícil de lo común hacer las cosas
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se percibe así mismo como insignificante
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Dificultad tomando decisiones
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Pensamientos o plan de suicidio
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Pensamientos frecuentes acerca de la muerte
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Baja autoestima
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Pensamientos críticos hacia si mismo
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se siente culpable o avergonzado
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Rabia
Tiene temperamento explosivo
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Reacciones emocionales explosivas a eventos menores
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Irritable o impaciente
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Reacciona con violencia física
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se siente amargado / negativo
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Arrebatos de ira después de una acumulación lenta de motivos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Fácilmente agitado o sobresaltado
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Rabia agresiva o irritabilidad
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Estallido de rabia sin causa aparente
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Percibe los eventos negativamente
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Miedo
Frecuentemente atemorizado
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Pensamiento paranoicos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Asustado en situaciones en donde los demás no lo están
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Cognición
Atención
La mente divaga mientras trabaja
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se distrae fácilmente
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Posterga las tareas (Procrastina)
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No termina las tareas hasta el último momento
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No puede terminar las tareas asignadas
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Dificultad completando tareas con pasos múltiples
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Trabaja muy despacio para asegurarse que todo este bien
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Control
Terco
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Actúa o habla impulsivamente
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Habla rápido o alto o interrumpe
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Impaciente / busca estimulación / se aburre con facilidad
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Tiende a tener respuestas emocionales rápidas
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Es inquieto o hiperactivo
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
La escritura es desordenada
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Tiende a ser torpe o sufrir accidentes
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No puede controlar el uso de drogas y/o alcohol
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Tiene comportamientos compulsivos o repetitivos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Pensamientos rígidos; se queda trabado en ideas
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Fobia o miedos irracionales
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Pensamiento obsesivos o miedos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Comportamiento adictivos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Oposicionista o desafiante
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Dominante o demandante en las relaciones
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Discute frecuentemente, no cede (no da su brazo a torcer)
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Desórdenes alimenticios
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Come poco
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Come demasiado
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Rencoroso o no le gustan los cambios
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se hace daño o se corta
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se hala o arranca el cabello
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Actividad sexual inapropiada
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Creatividad
Pensamiento concreto
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No le va bien con tareas que involucren novedad
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Evita las tareas creativas
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No le gusta la ficción o el arte
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Tiene dificultad observando el contexto
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Aprendizaje
Le cuesta escuchar en detalle
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Le cuesta leer en detalle
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Apura las tareas / comete errores tontos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Comete errores matemáticos por descuido
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No puede entender conceptos matemáticos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Pierde la idea cuando habla o escribe
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Invierte las letras/números
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Dislexia
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Tartamudeo
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Memoria
Olvida rápidamente lo que ha leído o escuchado
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Olvida rápidamente las tareas o el material aprendido
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No puede recordar episodios pasados
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Se le olvidan las caras y los nombres
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Memorias antiguas invaden los pensamientos
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
No puede recordar períodos de tiempo del pasado
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Pensamiento
Hiperenfocado o tiene dificultad cambiando de tarea
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Dificultad balanceando varias tareas o asignaciones
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Altamente orientado al detalle o estructurado
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Productivo pero se desgasta por exceso de trabajo
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Escucha voces dentro de su cabeza
0
1
2
3
4
5
No problema
Debe cambiar
Acepto la
Política de privacidad de Brain-Trainer.
Pestañas verticales