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Informações do Cliente
Nome do cliente
Treinador
Desmarque o nome do treinador para removê-lo do Relatório do Cliente. Ter um Treinador em um relatório do cliente dá ao treinador acesso ao relatório do cliente.
Data de nascimento
Data
Sexo
Masculino
Feminino
Informações Pessoais
Foi criado em (assinalar todos que se aplicam)
Família biológica
Família adotiva
Família de acolhimento
Número de irmãos (cliente incluído)
- Selecione um valor -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Posição do cliente na ordem de nascimento
- Selecione um valor -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Existe história de
Separou-se da mãe quando tinha menos de 2 anos
Pais distantes ou ausentes no início da vida
Negligência
Abuso
Outros Traumas
Outros traumas
Escolaridade
- Selecione um valor -
Nenhuma
Alguma escolaridade/infantil/fundamental
Ensino médio
Ensino superior
Pós-graduação
Pós-graduação
Ocupação
Lateralidade
- Selecione um valor -
Canhoto
Destro
Ambidestro
Medicamentos
Antidepressivos
- Selecione um valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Ansiolíticos
- Selecione um valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Anticonvulsivantes
- Selecione um valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Antipsicóticos
- Selecione um valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Estimulantes
- Selecione um valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Estabilizadores de humor
- Selecione um valor -
0
1
2
3
4
5
>5
Consome ou consumia álcool?
- Selecione um valor -
Ocasionalmente no passado
Regularmente no passado, mas não mais
Bebe atualmente
Não
Frequência
- Selecione um valor -
1-12 x/ano
1-4 x/mês
1-2 x/semana
3-4 x/semana
>3-4 x/semana
Usa ou usou drogas recreativas?
- Selecione um valor -
Sim, experimentei no passado
Sim, usava regularmente no passado, mas não mais
Usa atualmente
Não
Frequência
- Selecione um valor -
1-12 x/ano
1-4 x/mês
1-2 x/semana
3-4 x/semana
>3-4 x/semana
Condições
Teve lesão na cabeça?
- Selecione um valor -
Sim, e ficou inconsciente
Sim, com sintomas após a lesão
Sim, várias vezes
Não
Tem ou já teve convulsões?
- Selecione um valor -
Tive no passado, mas não mais
Tenho atualmente, controladas com medicação
Tenho atualmente, sem controle
Não
Marque as caixas correspondentes abaixo:
Transtorno do Espectro Austista (TEA)
Não verbal
Atraso na linguagem
Doença de Parkinson
Por favor escreva quaisquer drogas (prescritas ou recreativas) tomadas regularmente ou deixe em branco.
Fisica
Sistema Nervoso Autônomo
Enxaqueca
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Intestino irritável
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Ataques de pânico
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Alergias ou asma
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Zumbido
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Mãos e/ou pés frios
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Dores crônicas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tiques, movimentos ou vocalizações involuntárias
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tremores
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Sente o coração acelerado
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Dores agudas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Fibromialgia
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Fadiga crônica
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Ondas de calor ou calafrios
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Sensibilidade ao toque, luz ou som
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Bloqueio da percepção sensorial
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Não gosta de ser tocado ou segurado
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Sono
Tem dificuldade para pegar no sono
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Acorda muitas vezes durante a noite
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade para acordar ou acorda cansado
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Acorda à noite e não consegue voltar a dormir
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Mexe-se muito dormindo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Range os dentes dormindo / tem bruxismo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Faz xixi na cama
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É sonâmbulo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem pesadelos ou terror noturno
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem suor noturno
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Social
Social
Tem dificuldade para perceber mensagens, dicas e pistas em interações sociais
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade em estabelecer e manter relacionamentos
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade para perceber/entender mensagens não-verbais na comunicação
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade de sentir as emoções dos outros
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Precisa ser o centro das atenções
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade para aceitar autoridade
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É argumentativo (crítico, lógico)
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Interações ou comportamentos sociais inapropriados.
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Não faz contato visual.
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Humor
Estresse
Tem reação exagerada à pressão
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem mente inquieta
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Fala muito rápido
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Fala excessivamente
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Espera perfeição de si e dos outros
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É fisicamente tenso
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Fala baixinho ou lentamente
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dores de cabeça tensionais
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Ansiedade
Frequentemente preocupado, ansioso
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Ansiedade relativamente constante
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tende a esperar o pior numa situação
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Julga-se negativamente
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É tímido ou introvertido em situações sociais
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem tremores, espasmos, repuxões, tiques
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Sente-se no limite
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Assusta-se facilmente
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Evita lugares em que pode ficar ansioso
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem pensamentos frequentes de perigo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Vê-se como incapaz de lidar com situações
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Pensa que algo terrível irá acontecer
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Depressão
Seu nível de energia é baixo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Sente-se sem esperança ou desamparado
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Chora facilmente
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É apático ou indiferente
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem resposta emocional neutra para eventos positivos
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Parece preguiçoso
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Perde peso ou ganha
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem desejo sexual diminuído
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Cansa-se facilmente
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade para engolir / nó na garganta
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem menos interesse ou prazer nas atividades habituais
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Retira-se ou evita pessoas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Acha mais difícil do que o habitual para fazer as coisas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Vê-se como um inútil
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade para tomar decisões
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem pensamentos ou planos suicidas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem pensamentos recorrentes de morte
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem auto-estima baixa
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem pensamentos críticos de si
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Sente-se culpado ou envergonhado
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Raiva
Tem temperamento explosivo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem reações emocionais explosivas a pequenos eventos
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É impaciente/irritável
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Reage com violência física
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É amargo/negativo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem explosões de raiva, após ter acumulado pressão
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Agita-se facilmente
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem raiva agressiva ou irritabilidade
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem explosões de raiva sem motivo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Percebe os eventos negativamente
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Medo
Frequentemente com medo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem pensamentos paranóicos
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Sente medo em situações nas quais os outros não sentem
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Cognição
Atenção
Viaja nos pensamentos enquanto trabalha ou estuda
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Distrai-se facilmente de tarefas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade para começar tarefas atribuídas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Não finaliza tarefas atribuídas até a data limite
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Não consegue finalizar tarefas atribuídas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade para completar tarefas com várias etapas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Trabalha lentamente para certificar-se de que as coisas estão certas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Auto-Controle
É teimoso
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Age ou fala impulsivamente
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Fala rápido ou alto ou interrompe
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É impaciente, busca estimulação, aborrece-se facilmente
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tende a ter respostas emocionais rápidas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É inquieto, agitado ou hiperativo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem caligrafia ruim
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tende a ser desajeitado/sofrer muitos acidentes
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Não consegue controlar o uso de álcool e ou drogas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Mostra comportamento compulsivo/repetitivo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem pensamento rígido; fica travado em uma idéia
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem fobias ou medos irracionais
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem pensamentos obsessivos ou medos
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem compulsões ou dependências
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É opositor/desafiador
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É dominante ou exigente em relacionamentos
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Discute facilmente; não cede
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem distúrbios alimentares
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Come muito pouco
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Come demais
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Guarda rancor e não gosta de mudança
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Machuca ou corta a si mesmo
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Arranca os cabelos
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem comportamentos sexuais inadequados
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Criatividade
Tem pensamento concreto/dificuldade de abstrair
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Não se dá tão bem com tarefas que envolvem coisas novas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Evita tarefas criativas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Não gosta de literatura ou artes
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade em ver o contexto
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Aprendizagem
Tem dificuldade de escuta para detalhes
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade de leitura para detalhes
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Faz as tarefas correndo, comete erros tolos
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Comete erros matemáticos por descuido
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Não entende conceitos matemáticos
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Perde o assunto durante uma conversa ou escrita
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Troca letras/números
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dislexia
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Gagueja
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Memória
Esquece rapidamente os fatos que leu/ouviu
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Esquece rapidamente tarefas ou o que aprendeu
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Não lembra eventos do passado
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Esquece rostos ou nomes
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Recordações antigas invadem os pensamentos
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Não consegue lembrar períodos de tempo do passado
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Pensamento
Foca-se demais ou tem dificuldade para mudar de tarefa
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Tem dificuldade para equilibrar tarefas ou atribuições múltiplas
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É altamente detalhista ou estruturado
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
É produtivo mas fica desgastado pela carga de trabalho
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Ouve vozes em sua cabeça
0
1
2
3
4
5
Nao e problema
Precisa mudar
Aceito a
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